5月27日,2021中国国际大数据产业博览会(简称“数博会”)在贵阳举办,腾讯基于医保大数据的智能分析决策系统获得“领先科技成果”商业模式奖。这套腾讯智慧医保大数据分析系统依托腾讯天衍实验室领先的人工智能技术,基于医保大数据和医保知识图谱、不合理用药引擎、术语标准化引擎、医疗联邦学习等底层能力,组成医保基金反欺诈创新应用、智慧医保宏观决策支持,以及医保智能问答系统三个引擎,通过可视化系统以及小程序、微信公众号等多终端展示,为医保经办人员和普通用户提供决策支持。

数字化浪潮下,大数据不仅是数据技术,更是思维。利用大数据来加强医保基金的监管,保障基金的安全,已是大势所趋。腾讯医疗副总裁倪剑文出席领奖,并在“数博会”领先科技成果技术对接会上,分享以大数据科技助力医保管理创新,他表示:“腾讯希望通过先进的大数据、AI、云计算等技术和服务,运用数字化的手段为监管机构、医院、药企等医保生态中的各方,提供大数据解决方案支持,实现医保科技与医疗健康产业的结合,做好医保及其相关监管服务领域的数字化助手。”

腾讯医疗副总裁 倪剑文

在医保基金的监督管理上,传统的人工监管方式存在数据分析能力较弱,成本高、效率低、监管力量不足等问题。在医保基金反欺诈创新应用方面,依托腾讯天衍实验室的大数据算法模型、数据挖掘和分析、医保知识图谱等人工智能技术,腾讯智慧医保大数据分析系统在医保基金支出的事前、事中、事后全阶段,为医保机构提供智慧医保反欺诈能力。借助机器学习、自然语言理解、文本特征抽取等多种技术,系统可分析个人及机构的异常医保行为,整理出特征项,构建电子凭证特征库,在医保电子凭证实时监管、团伙骗保识别、机构风险预测、不合理用药、个人风险识别等功能模块的帮助下,贯穿参保人、参保单位、两定机构(定点医院、药店)、科室医生、医保经办人员等医保全环节,实现在医保支付事前实时拦截疑似骗保行为,有助于解决过去事后证据难以收集,扣费难以追溯的问题。

目前,腾讯智慧医保大数据分析系统已在北京、郑州等城市试点,并具备在不同省市数据条件和基础设施条件下落地的能力,有望切实减少医保基金的不合理支出,保障医保基金的安全,实现构建精细分析、精确监控的医保管理模式,助力医保、医疗、医药三者和谐统一。

传统经验决策的方式难以从庞大的数据中分析出有价值的信息,以应对日渐增大的医保基金收支平衡压力。腾讯智慧医保大数据分析系统结合了精算、卫生经济学、流行病学、大数据和AI等技术,可客观地对医保政策实施效果进行评价和预测,有效加强了医保基金预算管理和风险预警,进一步健全稳健、可持续的筹资运行机制。通过住院费用现况挖掘、疾病图谱分析、“两病”(高血压和糖尿病)政策效果评估,系统还建立了老龄化背景下地市医疗保险系统动力学模型,进行医保政策模拟仿真研究,挖掘医疗保障效果的影响因素,可以对医保收支趋势和干预行为对系统的影响进行预判,为改善医疗服务利用、降低患者医疗费用负担、促进健康老龄化提供了决策依据。

而在腾讯医疗参与建设的广东省宏观决策大数据子系统中,已实现在宏观、中观、微观三个层面,动态化掌握包括医疗保障政策执行、资源配置、基金收支、待遇保障、医药价格及招标采购、公共服务等方面在内的医疗保障制度运行情况。广东省运行监测子系统则利用统计报表、可视化图形、驾驶舱等技术手段,帮助广东医保部门进行医保基金支出的宏观决策。

此前,腾讯智慧医保大数据分析系统也在北京医保创新竞赛中,获得“医保基金监督管理”和“医保宏观决策支持”两个赛题的金奖,并凭借“中文医学文本命名实体识别”和“中文医学文本实体关系抽取”的核心底层能力,在第六届中国健康信息处理大会(CHIP 2020)中获双金奖。系统累计获得授权国家发明专利25项,5篇相关论文获ACL2021、IJCAI2021等国际人工智能顶级期刊会议发表录用。